Paiement à l’acte rétrospectif, budget global et tarification par pathologie. Trois formules barbares pour autant de méthodes différentes destinées à financer les hôpitaux. Avec un objectif : maximiser l'efficacité des dépenses, c'est-à-dire « assurer un niveau de soins donné au moindre coût, et non pas rationner purement et simplement l’offre de soins », précise Brigitte Dormont, professeur d’économie, en charge de la chaire Santé à Paris Dauphine. "Les hôpitaux sont financés par l’Assurance maladie, qui tire ses recettes des cotisations sociales des Français. Il faut donc faire le meilleur usage possible des fonds", poursuit-elle. Car si seulement un Français sur dix fréquente un établissement hospitalier chaque année, l’hôpital absorbe presque la moitié des dépenses de santé. "L’hôpital doit être sous tension, sinon il ne bouge pas", constate Benoît Leclercq, ancien directeur de l’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris.

Une pathologie, un forfait

La tarification à l'activité, "T2A" pour les intimes, est en vigueur partiellement depuis 2004, et pleinement depuis deux ans. Un système qui s’inspire de la tarification par pathologie. Autrement dit, pour chaque séjour, l’hôpital reçoit un forfait établi selon la pathologie du patient. Le montant de ce forfait est défini par le coût moyen du traitement dans un échantillon d’une cinquantaine d’hôpitaux. Un virage à 180 degrés par rapport au paiement à l’acte, en place jusqu’en 1983, où l’hôpital voyait ses frais remboursés a posteriori. Désormais, à chaque pathologie est associée un forfait. Aucun surcoût n’est remboursé à l’hôpital.

Difficile d'évaluer la T2A

La T2A, c’est un mécanisme prospectif, pensé pour pousser les hôpitaux à se rapprocher du coût réel des soins, et limiter l’envolée des dépenses hospitalières. Avec succès ? Difficile à évaluer, selon Brigitte Dormont. Et c’est là toute la complexité du problème. De fait, d’année en année, les tarifs hospitaliers continuent de grimper. La raison : les progrès incessants dans le domaine médical (nouvelles machines, nouvelles techniques…) qui font monter les prix. Impossible d’avoir la certitude que la T2A empêche la flambée des dépenses hospitalières. D’autant que la responsable de la chaire Santé de Dauphine précise que le coût précis d’un séjour à l’hôpital reste souvent inconnu pour l’Assurance maladie, les comptabilités des établissements étant rarement détaillées.

Vers une baisse de la qualité des soins ?

Outre cette incertitude, la réforme n’est pas sans effets pervers. Deux risques majeurs sont liés à la mise en place de la T2A. Premier écueil, une sélection des patients dirigée vers les cas les moins compliqués, avec un objectif : ne pas risquer un dépassement du forfait, qui signifierait un surcoût pour l’hôpital. Seconde préoccupation, la qualité des soins. Elle pourrait être revue à la baisse au détriment des patients, même s’il existe "des règles de sécurité et de qualité qui constituent un garde-fou", nuance Benoît Leclerq.

Malgré ses failles, la tarification par pathologie a gagné l’ensemble de l’Europe occidentale depuis le début des années 2000. Les Etats-Unis, eux, avaient franchi le pas dès les années 80. Quitte à faire de la T2A le pire des systèmes à l’exception de tous les autres.

Photo : © herreneck - Fotolia.com